15. Norddeutsche Fortbildungsveranstaltung - Anmeldeformular

Hiermit melde ich mich zur 15. Norddeutschen Fortbildung verbindlich an:

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Klinik/Institution/Praxis

Straße / Adresse

Postleitzahl

Ort

Land

E-Mail-Adresse

Telefonnummer

Faxnummer

Tagungsbetrag

DGEM-Mitglied, Studierende € 30,00

GESKES/AKE/VDOE/VDD-Mitglieder € 60,00

Nichtmitglieder€ 70,00

Mitgliedsnummer

Bitte überweisen Sie den Teilnahmebetrag sofort ohne Abzug an die DGEM:
Deutsche Bank AG Mainz,
BIC DEUTDE5MXXX
IBAN DE 08 5507 0040 0011 2391 00
Verwendungszweck: Norddeutsche 2027, Ihr Name

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder